Ogłoszenia Zarządu Powiatu : Zalacznik nr 1 do Ogłoszenia Zarzadu Powiatu
......................................................... ............................................... (pieczęć organizacji pozarządowej* (data i miejsce złożenia oferty) /podmiotu*/jednostkiorganizacyjnej*) OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO ............................................................................................................................................................ (rodzaj zadania) w okresie od ..................................... do ...................................................... składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.) W FORMIE POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*
PRZEZ ............................................................................................................................................................ (nazwa organu zlecającego) WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH W KWOCIE ............................................................................... I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*
1) pełna nazwa ..................................................................................................................... 2) forma prawna ................................................................................................................... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* ................................................ 4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia .......................................................................................... 5) nr NIP .............................................................. nr REGON ........................................................ 6) dokładny adres: miejscowość ...................................................... ul. ............................................ gmina .................................................................. powiat .............................................. województwo ......................................................................................................................... 7) tel....................................................................... faks.......................................................... e-mail: ........................................................... http:// ....................................................... 8) nazwa banku i numer rachunku ..................................................................................... .................................................................................................................................................. 9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego ................................................................................................................................................. 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie .................................................................................................................................................. 11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ................................................................................................................................................... 12) przedmiot działalności statutowej:
13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą: a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców, b) przedmiot działalności gospodarczej
1. Nazwa zadania
2. Miejsce wykonywania zadania
3. Cel zadania
4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/
5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/
6. Zakładane rezultaty realizacji zadania.
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania.............................................................................[.................................] 2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ IV. Przewidywane źródła finansowania zadania: 1.
2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.*
3. Rzeczowy /np. lokal, sprzęt, materiały/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.
V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania 1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania /ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej/.
2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/. 3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju /ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną/.
4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania/.
Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/, 2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania, 3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia ..............................., 4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. (pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*) ............................................................................................................................................................ (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*) Załączniki i ewentualne referencje (potwierdzone za zgodność z oryginałem): 1. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub z innego rejestru albo z ewidencji właściwych dla formy organizacyjnej danego klubu sportowego wystawiony najpóźniej na 3 miesiące przez terminem składania wniosku. 2.Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków 3. Licencje trenerskie lub instruktorskie oraz zawodnicze. 4. Sprawozdanie finansowe z działalności za rok poprzedzający ubieganie się o dotację, 5. Osiągnięcia organizacyjne i sportowe w roku poprzedzającym złożenie wniosku. Poświadczenie złożenia oferty
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
_______________ * Niepotrzebne skreślić. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
